自宅のベッドで最期を過ごしたい! 病気があっても家で暮らしたい!在宅療養・介護のはなし

介護保険制度を利用し病気を抱えながらもご自宅で生活されている方も多くなっています。「最期は自宅のベッドで愛する人に囲まれながら逝きたい」をどうやったら実現できるか、ケアマネージャーとして訪問看護師として考えていきます。

【地域連携室って何?】退院して治療を受けながら生活するための準備をお手伝いする専門のスタッフがいます。

 今回は、退院するときに必要な準備を手伝ってくれる専門のスタッフについてご紹介します。

 

こんにちは

病気があっても自宅に帰りたい!

家で最期を過ごしたい!

退院したい!と思っている患者さまを1日でも早く、

ご自宅で安心して過ごせるようにしたい訪問看護ケアマネージャーの西山です!

 

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地域連携室・退院支援相談室をご存知ですか??

 

 現在、厚生労働省も力を入れているのが、病院の機能を明確化し、在院日数を短くし、医療費の増大を抑えようとしていることです。特に療養病棟の閉鎖が始まっていますので、どんどん病床数は減少し、在宅で療養していくスタイルが増えていきます。今後は在宅療養が基本となっていくのは確実です。
2025年問題と言われていますように、団塊の世代後期高齢者になると人口の30%が高齢者となり、少子化で人口は減り生産年齢人口も減少していますので、介護、医療費の増大は日本全体で大きな問題なのです。

 

というわけで、

 

病気があっても病院で療養するのではなく、自宅で、または施設(老人ホームなど)で療養することが当たり前になってくるのです。

 

病気を抱えたまま退院を勧められた時、
病気があるのに、こんな状態で家に帰れるのだろうか、
酸素が外せないけど、退院できるのか、
痛くなったり、苦しくなった時はどうしたらいいか?などの不安があると思います。

そんなときに
相談に乗ってくれるのが、病院にあるこの地域連携室在宅療養支援室などのスタッフです。

 

最近、どこの病院にも開設しているのを見かけます。
外来の受付に近いところにあることが多いです。


 

スタッフは看護師や社会福祉士

スタッフは、社会福祉士ソーシャルワーカー)の方や専属の看護師さんなどです。

 

 

医師から相談に行くように勧められるケースもあったり、
もともとケアマネージャーさんがいる方は相談が入院時にあったり、

また不安になって、家族が直接相談に来る時もあります。

 

 

また、病棟で専属の看護師が、退院に不安がある人に対してお話を聞いたり、確認しながら、相談業務を行ったりします。

 

もちろん、医師の意見や考えを聞きながら、
自宅での療養上の注意を確認します。

そして退院後の生活がどのようなものだったら安心して暮らせるのか、

病状も悪くならずに過ごせるのか…

 

必要な医療資材や医療器械の手配や

介護保険の手続き方法などもを教えてくれます。

 

もしまだケアマネージャーさんがいない方に対して、紹介をしてくれたりもします。

 

そして実際の自宅の様子を見に行く「家屋調査」を行ったりします。

(この家屋調査については次回詳しくお話ししますね。)

 

必要な情報や必要なサービス(訪問看護や在宅診療の医師、デイサービスやベッドのレンタルなど)が揃ったら退院前カンファレンスを行います。

 

 

退院前カンファレンスとは

 

 いよいよ自宅に帰りますよ。という状況で、行われることが多いですが、

特に決まりがあるわけでもありません。安心して退院するために何度も話し合いをすることもあります。

 

私は、このカンファレンスが好きです。

なぜかというと、

たくさんのスタッフが集まってその患者さんのために、

安心な在宅療養のためにと心一つにできる大事な時間だからです。

 

【参加者】

病院からは

担当医師(主治医)

看護師

連携室のスタッフ

栄養課

リハビリ担当者(理学療法士さんなど)

など。

 

在宅側からは

ケアマネージャー

在宅医(来られないことが多いかもしれませんが)

訪問看護

ヘルパーさんやその他介護保険のサービス事業者さんのスタッフなど

 

そして本人と家族 です。

 

まず病状を医師からお話ししてもらいます。

どんな在宅生活を望んでいるのか、本人、家族の希望を確認しながら、必要なサービスが入っているのか、また、サービス中の注意点などを医師に確認したりします。そして、具合が悪くなった時にどう対処するかをみんなで共有します。

 

このように丁寧に話をしたり、確認することそのものが在宅療養に必要な熱になっていると思っています。

 

 在宅療養では生活が基本。自分たちが主役ですのできちんと不安を解消するのがとても大切です。
そのためのサポートをしてくれる地域連携室の在宅移行支援のための専門職のサポートを十分に活用してください。

 

「悩みの解決はまず言葉にすることから」です。

 

 

~どうか介護、在宅療養のことで悩まないで~

介護のこと、自宅療養のこと、病院の看護師さんとの関わりで困ったこと、悩んでいること・・・反対に嬉しかったことお聞かせください。

私で答えられることは何でもお返事したいと思います。コメントお待ちしています。